Полноценное продолжение серии культовых хорроров Silent Hill. Действие которого разворачивается в 1960-х годах в японском городке Эбисугаока. История рассказывает о школьнице по имени Хинако Симидзу, которая оказывается запертой в родном городе после того, как тот накрывает плотный мистический туман. Под его покровом привычная реальность начинает разрушаться: знакомые улицы покрываются странной органической гнилью, здания и школы искривляются, а вместо людей появляются жуткие существа, образы которых напоминают смесь разлагающихся цветов, телесных наростов и искажённых человеческих форм.
По мере исследования города Хинако сталкивается с монстрами, которые олицетворяют её страхи, одиночество и внутренние травмы. Боевая система ограничена: у героини практически нет оружия, поэтому часто приходится либо убегать, либо использовать окружающую среду, чтобы обезопасить себя.
Большая часть визуальной эстетики построена на образах цветов и гниющей плоти: повсюду встречаются лепестки, проросшие сквозь тела, старые дома и асфальт, а некоторые монстры полностью состоят из переплетённых корней, веток и костей.
Игра раскрывает тему сожаления, отчаяния и необходимости смириться с неизбежным. Сюжет строится вокруг вопроса, сможет ли Хинако сохранить здравый рассудок и найти в происходящем хоть какой-то смысл или же окончательно утонет в безумии и страхе. Это первая часть серии, которая полностью использует японский фольклор и исторический антураж для создания глубокого психологического ужаса, в котором красота и смерть сливаются в единое целое.